En los tratamientos de reproducción asistida cada paciente y cada pareja es única como lo son sus circunstancias. Hay, no obstante, situaciones en las que aun hay que personalizar más los tratamientos:
Istmocele después de una cesárea
¿Qué es un istmocele?
Es una complicación en la cicatriz de una cesárea consistente en la formación de una pequeña cavidad en el istmo uterino (de ahí su nombre), en la unión entre el cuello y el cuerpo uterino, en la que suele acumularse sangre y secreciones, ya sea producida por pequeños vasos anómalos en su interior o bien por la misma menstruación.
¿Qué puede provocar?
En los últimos años hemos percibido un incremento de las cesáreas y gracias a los ecógrafos de alta resolución, hoy en día, podemos ver que en más del 60% de mujeres, en la cicatriz del útero hay un pequeño defecto; que puede bien ser asintomático, un hallazgo casual por ecografía o provocar:
- Sangrados anormales intermitentes fuera de las reglas, muy molestos para la paciente
- Dolor con las reglas
- Dolor pélvico crónico
- Esterilidad secundaria debido a la presencia de sangre dentro del cuello uterino, que dificulta el transporte de los espermatozoides y además puede afectar la implantación del embrión.
Debe ser tratado solo si da síntomas o bien la paciente no queda gestante (al menos después de 6 meses de búsqueda de embarazo sin poner medios).
Cuando los ginecólogos que trabajamos en reproducción asistida hacemos el diagnóstico de istmocele, sugerimos su tratamiento, ya que las mujeres suelen tener mas edad que en su primer embarazo y no debemos retrasar la búsqueda del mismo sin que todo esté en orden.
El tratamiento normalmente puede hacerse:
- Por histeroscopia
- Por laparoscopia, con control por histeroscopia
Va a depender del tamaño del defecto y del grosor de la pared sana: si es menor de 3 mm no podemos abordarlo solo por histeroscopia y hay que hacerlo por laparsocopia combinada con histeroscopia. Ante un diagnóstico hay que valorar si da síntomas y si hay esterilidad secundaria proceder a tratarlo en una unidad de endoscopia especializada.
Endometriosis
La endometriosis es una enfermedad que afecta la calidad de vida en mujeres en edad reproductiva. Es una enfermedad frecuente y es benigna, crónica y depende de las hormonas sexuales femeninas por excelencia: de estrógenos.
Consiste en la presencia de glándulas y estroma endometrial (el tejido que recubre normalmente la cavidad uterina) fuera de su localización habitual, y ello provoca una reacción inflamatoria crónica en la zona donde se localizan dichos implantes.
Cuáles son los síntomas de la endometriosis?
Puede presentarse con unos síntomas muy variables pero lo más frecuente es el dolor pélvico, dismenorrea severa, dispareunia o la infertilidad, a menudo resulta insufrible para la paciente, afectando su vida personal y laboral de forma llamativa, aunque otras veces no produce síntomas y se descubre de manera accidental durante una ecografía o en una cirugía exploratoria.
Su diagnóstico precoz y su tratamiento definitivo siguen representando un importante desafío en la actualidad.
Puede presentarse de deferentes formas, desde una afectación leve o bien, en los casos más graves provocar cambios notables de la anatomía lo que daría lugar a síntomas más severos, e incluso a esterilidad. La endometriosis es una enfermedad muy frecuente: la padece entre un 5 y un 10% de la población general, sobre todo entre los 25 y los 35 años.
- Lo más frecuente es que afecte a los ovarios, pero puede producirse en la cavidad abdominal, tabique vaginal, etc. Es menos frecuente que afecte otros sitios: vejiga, recto pulmón, etc
- En pacientes que no consiguen gestación o sometidas a laparoscopia por dolor pélvico, puede detectarse en cerca de la mitad de los casos.
- Tanto el uso de anticonceptivos como el embarazo son factores protectores, de ahí que si una joven tiene endometriosis y no desea buscar gestación recomendemos usar anovulatorios para mejorar los síntomas y mantener estable la enfermedad.
- El diagnóstico temprano es fundamental para mejorar la calidad de vida de la mujer y orientarlas cuando decidan buscar embarazo
- Es importante que las mujeres con dolor pelviano crónico, dismenorrea, molestias al defecar, molestias en las relaciones sexuales, etc. sean valoradas por especialistas que tengan experiencia para elegir las pruebas diagnósticas necesarias y sobre todo, para evitar tratamientos agresivos que puedan afectar su fertilidad futura.
- Las pruebas diagnósticas más importantes son la ecografía transvaginal con Doppler color y la resonancia magnética nuclear (en casos seleccionados, sobre todo cuando haya que precisar la localización exacta de las lesiones cuando haya que someter a una cirugía en casos de endometriosis en diferentes localizaciones fuera del ovario o para establecer con mayor precisión la cirugía que ha de realizarse, siempre de forma muy conservadora y cuidadosa.
- La laparoscopia debe ser reservada para casos en los que la sospecha sea muy elevada y las otras dos no sean concluyentes, pero solo si la sintomatología de la paciente lo justifica
La elección del tratamiento de la endometriosis va a estar condicionada por los deseos de embarazo de la mujer
- En caso de que no desee, podemos usar fármacos que disminuyan los niveles de estrógenos como los anovulatorios, gestágenos, análogos, etc
- Si por el contrario, la mujer desea embarazo lo que debe hacer es consultar con el especialista ya que no debe esperar mucho tiempo si no queda embarazada de forma espontanea y habría que indicar un estudio básico de fertilidad a los 6 meses para tomar decisiones tempranas y no retrasar el tratamiento
¿Cuándo no está indicado realizar el tratamiento?
No está indicado realizar tratamiento médico si se busca embarazo ni tampoco es necesario realizar cirugía antes de buscar embarazo, ni siquiera antes de hacer una técnica de reproducción asistida, a menos que se trate de un quiste muy grande o bien que haya alguna sospecha o haya afectación de las trompas (secundario a las adherencias que provoca la endometriosis habitualmente) provocando hidrosalpinx.
Cuando no quede otro remedio que intervenir a la paciente, debe hacerse por expertos en cirugía endoscópica ya que la cirugía debe puede disminuir la reserva ovárica.
Toda mujer que desee embarazarse ha de saber que la endometriosis puede afectar su fertilidad y que no debe retrasar la maternidad. En caso de tener que hacerlo recomendamos preservar los óvulos a edad temprana ya que la endometriosis es una enfermedad crónica, progresiva y con el tiempo, puede disminuir notablemente la reserva ovárica.
Como en cualquier enfermedad, es fundamental un diagnóstico preciso del alcance de la enfermedad para establecer un pronóstico y ofrecer opciones de tratamiento personalizadas.
Hidrosalpinx
¿Qué provoca el hidrosalpinx?
El hidrosalpinx es una dilatación patológica de las trompas. Es de difícil diagnóstico a veces, y sus consecuencias son, en muchos casos, las pérdidas gestacionales o abortos. De ahí la importancia de realizar una evaluación ecográfica exhaustiva en toda mujer y máxime cuando lleve cierto tiempo buscando gestación.
Os preguntaréis qué tiene que ver tener una trompa dilatada con perder un embarazo que ya existe; pues bien, en esa trompa dilatada puede haber un fluido que es tóxico para los embriones. Ese líquido caería en la cavidad uterina y evitaría su implantación o bien una vez implantados, por su carácter irritante, favorecer que el útero tenga una tendencia a eliminarlo y por ende, al embrión, en caso de que estuviera en el mismo.
La causa del hidrosalpinx normalmente es algún proceso inflamatorio, infeccioso en la pelvis de la mujer, endometriosis peritoneal o bien, el resultado de un proceso adherencial después de una cirugía.
Podemos sospecharla clínicamente cuando la mujer refiere perdidas de un líquido claro en mitad del ciclo o bien cuando se realiza una ecografía en algún momento de la vida de la mujer y se aprecia una imagen quística alargada o tabicada en la zona de las trompas.
Su confirmación requiere una prueba de imagen (histerosalpingografía) ya que a veces se vacían y se vuelven a llenar a lo largo del ciclo
Se recomienda extirpar la trompa afectada antes de realizar la transferencia embrionaria. Es una cirugía que se hace por laparoscopia, y normalmente puede irse de alta en el día o bien estar una noche en el hospital. No hay que asustarse, la recuperación es rápida. Lo importante a tener en cuenta es que con este diagnóstico, las posibilidades de embarazo disminuyen más del 50%, incrementándose las perdidas gestacionales precoces.
Cuando la mujer acude a una Unidad de Reproducción Asistida, y hay otra causa de esterilidad que requiera tratamiento de reproducción asistida (ejemplo: factor masculino severo) nos podríamos plantear preservar ovocitos o bien hacer una fecundación in vitro y diferir la transferencia embrionaria en función de la edad de la mujer y de su reserva folicular ya que ambas son factores determinantes del éxito en la consecución del embarazo y retrasar el tratamiento disminuye las probabilidades de gestación.
